医療事務が教えるインフォームドコンセントやクリニカルパスの基本

こんにちは、医療事務ブロガーの元ヤン次女 (@iryojimu_hikaku) です！

「インフォームドコンセント」「クリニカルパス」って難しそうな用語に感じますよね。でもご安心下さい。

簡潔にまとめると以下の通りになります。

インフォームドコンセントとは「患者の自己決定権を実現するプロセス」
クリニカルパスとは「診療内容をスケジュール化し、退院までの道筋をわかりやすく表したもの」

ここでは医療業界に熟知した、医療事務が「インフォームドコンセント」「クリニカルパス」についての基本的な概要や目的・メリットについて誰でも分かりやすいようにご紹介していきます。

今回の記事で分かること

インフォームドコンセントの基礎的な知識
クリニカルパスの目的とメリットについて

記事を読んで、医療知識を増やしていきましょう。きっといつか役に立つ知識となるでしょう。

それでは、どうぞ！

インフォームド・コンセント

かつては医師が提案してきたものに患者が従うといった形が、日本の医療現場での治療方針の意思決定でした。

しかしながら1990年代後半頃から「インフォームド・コンセント」という患者の自己決定権を実現するプロセスが医療現場に取り入れられるようになりました。

インフォームド・コンセントとは？

インフォームド・コンセントとは、患者やその家族が診療内容などについて十分な説明を受けて理解した上で、どのような医療を選択するかについて、患者・家族・医療職・ソーシャルワーカーやケアマネジャーなどの関係者と互いに情報共有し、みんなで合意するプロセスのことを言います。

また患者が診療内容などについて理解できない場合や、決定を下すことができない場合は、医療判断代理委任状で代理人に指名された人に判断を仰ぐことになります。指名されている者がいない場合は、権限のある別の代理意思決定者に判断を仰ぎます。

さらに権限のある代理意思決定者がすぐにつかまらず、患者に対して緊急の処置が必要な場合は推定同意の原則が適用されます。

インフォームド・コンセントの原則

インフォームド・コンセントが成り立つのは、医療者と患者との間に日々積み重ねられた誠実なコミュニケーションがあるからこそだと言えます。そのため、あくまでも主体は患者であることを理解する必要があります。具体的には、検査や治療といった医療上の選択の機会を患者に提示するものであり、医療行為の必要性や内容、危険性および副作用、期間、予測される結果、代替可能な医療行為の有無と内容、そしてこれらを実施しなかった場合に予測される結果などについてあらかじめ説明し、患者の決定権を保証するものです。

またこの場合、口頭で説明するとともにその内容を文書で明示して確認できるようにする必要があります。

インフォームド・リフューザルの権利

インフォームド・コンセントの権利には、十分な説明を受けた上で拒否するというインフォームド・リフューザルの権利も含まれています。

例えば他のほぼすべての人が受け入れるだろう治療や、明らかに救命につながる治療を拒否したり、死亡するリスクが高い心臓発作を抱える人が退院を選択したりすることがあります。

周囲の目から見て間違った非合理的な選択であったとしても、治療を拒否すること自体はその人に判断能力のないことの証にはなりません。

公序良俗に反しない限りは、患者がどのような選択をしたとしても、自己決定権の範囲内として法的に尊重されます。ただしうつ病やせん妄をはじめ、医療に関する意思決定能力を損なう病気が原因の場合もあるので注意が必要です。

具体的な説明の仕方

プライバシーが十分に保たれる場所で、落ち着いた雰囲気の中で行います。原則として主治医あるいは担当医が患者に対して行いますが、患者側、病院側ともに複数であることが望ましいとされています。

説明内容の理解度について細心の注意をはらいながら、患者に伝わるように簡単な表現や、理解を促す図・イラスト、説明同意文書などを用いて行います。

どのようなことを説明するかというと、その医療行為の必要性や内容、危険性および副作用、期間、予測される結果、代替可能な医療行為の有無と内容、そしてこれらを実施しなかった場合に予測される結果などについてです。

また、セカンドオピニオンを受ける場合についても説明をします。同意するかどうかの判断は患者の自由意志で決めていいことや、もし同意しなくても医療者はその他の方法で最善を尽くすことを説明します。

インフォームド・コンセントのまとめ

「インフォームド・コンセント」は「説明と同意」と訳されることが多いですが、説明をして、同意書にサインをもらうことが本質ではありません。

医師から治療法などについて十分な説明を受け、患者が十分に理解した上で、自らの自由意志に基づいて選択することと定義されています。

クリニカルパス

クリニカルパスは、診療情報の提供（カルテ開示）や包括医療費支払い制度（DPC）などの医療政策に後押しされて、2000年頃から多くの病院で導入されはじめました。

しかしながらまだ一般的な言葉ではなく認知率も低いため、ここではクリニカルパスについて詳しくご紹介します。

クリニカルパスとは？

日本クリニカルパス学会によれば、クリニカルパスは「患者状態と診療行為の目標、および評価・記録を含む標準診療計画であり、標準からの偏位を分析することで医療の質を改善する手法」と定義されています。

しかしこれだとわかりにくいのでクリニカルパスとは何なのかを簡単に言うと、「診療内容をスケジュール化し、退院までの道筋をわかりやすく表したもの」です。

もう少し具体的に言うと、入院から退院までの間にいつどのような検査や治療を行うのかといった、患者の診療内容や治療の進み方を計画表の形にまとめたものです。

これによって例えば食事や薬の飲み方に関することや、手術の後はいつからお風呂にはいれるのか、いつ点滴を外せるのかなどの基本的な入院生活中のスケジュールがわかるようになっています。

医療スタッフはクリニカルパスで患者ひとりひとりのスケジュールの予定が共有できますし、患者側もこれを見ることで治療までのゴールが段階的にわかるため便利です。

クリニカルパスの目的

クリニカルパスには主に3つの目的があります。まず１つ目が「医療の標準化」です。

医療の標準化とは、病気に対して一定の質を保ちながら科学的根拠に基づいた処置や治療を行うことを言います。クリニカルパスの使用により、科学的根拠に基づいた治療ができるため、無駄な検査や投薬を減らすことができます。

2つ目の目的は、「チーム医療の推進」です。医師や看護師はもちろん、検査技師や栄養士、薬剤師などの多職種でクリニカルパスを用いることで、チームとして情報の共有と連携を図ることができます。そしてこれにより、医療サービスを円滑に提供することが可能です。

3つ目の目的は「インフォームド・コンセントの向上」です。治療に関する詳細で分かりやすい内容が記入されているクリニカルパスを用いることで、より理解の深まる説明を行うことができます。

クリニカルパスのメリット

クリニカルパスを用いることで、患者が入院から退院するまでの治療・処置・検査・指導などの過程が簡単に理解できるようになります。そしてそれにより、医療スタッフとの円滑なコミュニケーションが可能になるというメリットがあります。

また患者が自ら積極的に治療に参加することも期待できるようになります。

クリニカルパスは、患者だけではなく医療機関側にも医療の効率化、標準化、コスト削減などのメリットがあります。

入院から退院までの間にやるべきことを検討し、あらかじめ準備しておくことやセット化ができることで、工程管理や標準化、効率化ができるようになります。

さらに電子カルテの普及により、それまで紙のクリニカルパスに感じていた多くの不便な点が解消され、よりいっそう効率化を図ることができるようになりました。

クリニカルパスを周知させるためには

クリニカルパスは2000年頃から病院で導入されはじめた比較的新しい概念であり、クリニカルパスという言葉自体から、どのようなものかを想像することが難しいため、言葉の認知率や理解率は非常に低いのが現状です。

そのため、簡単な言い換えや言い添えを行うことが望ましいとされ、例えばクリニカルパスという言葉を用いずに、病院独自に「○○計画表」として独自の情報を記入するなどして使うというような工夫が必要になります。これにより、クリニカルパスの言葉を知らずとも、その意義を理解してもらいながら定着させていく効果が期待できます。