レセプトのオンライン請求とは?紙請求との違いは?

 

平成18年4月10日付けの請求省令改正により、保険医療機関・保険薬局による診療報酬などの請求方法としてオンラインによる方法が追加されました。

ここではオンライン請求とは何か、また紙請求の違いやそもそもレセプト業務とはどういった業務なのかについてお話します。

 

レセプト業務とは何か?

レセプトのオンライン請求について説明する前に、そもそもレセプト業務とは具体的にどのような業務なのかについてお話しなければなりません。

医療機関(病院やクリニック)の収益のほとんどを占める診療報酬は、保険適用の場合において患者さんからは一部負担金として最大3割の金額が支払われます。そして残りの7割以上の金額を、その患者さんの保険証を発行している健康保険組合・共済組合・市区町村などが支払います。

したがって診療報酬をすべて受け取るためには、健康保険組合・共済組合・市区町村などが負担している診療報酬の7割以上の部分を、請求しなければなりません。

そしてその際に、レセプト(診療報酬明細書)を作成し審査支払機関を通して請求することをレセプト業務と言います。

 

どのようにして診療報酬は支払われるのか?

もう少し詳しく調剤報酬の支払いの仕組みについてご説明しましょう。

前述したように保険診療を行った場合は最大3割の診療報酬を患者さんに、残りの7割以上を健康保険組合・共済組合・市区町村などの保険者に支払ってもらいます。

患者さんには来院のたびに診療報酬を請求することができますが、保険者に対して同じように請求することは作業量が膨大になり手に負えません。

そのため保険者への請求は、1ヶ月ごとにまとめて請求することになっています。

また医療機関が保険者から診療報酬を支払ってもらうときは、実際には保険者へ直接請求するわけではありません。医療機関と保険者の間には、審査支払機関という「その請求が正しいかどうか」を判断する機関があり、その審査支払機関を通して保険者に請求します。

 

どのようにしてレセプト業務は行われるのか

次に実際のレセプト業務の流れについて簡単にご説明します。

まず審査支払機関へのレセプトの提出期限はその診療を行った翌月の10日と決められています。

提出に必要なのは「診療報酬請求書」と、患者さんごとに処方した薬の内容やそれに応じた診療報酬点数などが1ヶ月分まとめて記載された書類である「レセプト(診療報酬明細書)」です。

普段からレセプトのベースとなる情報をレセコンに入力していることから、レセコンが自動的に1ヶ月分の診療内容や診療報酬を集計して出力してくれます。そのため、レセプト(診療報酬明細書)の作成は難しくありません。

その後レセプトの点検をして審査支払機関に提出し、審査支払機関はその内容を確認して問題がなければ保険者に診療報酬を請求するという流れです。

そして審査支払機関の請求に応じた保険者が、審査支払機関を通して医療機関に診療報酬を支払います。

 

レセプトオンライン請求とは?

レセプトのオンライン請求とは、先にも述べた診療報酬の残りの7割以上の金額を支払ってもらうために審査支払機関に提出する請求を、オンラインで行うことを指します。

レセプトの請求は、「原則として電子レセプト請求(電子情報処理組織の使用による請求(オンラインによる請求)又は光ディスク等を用いた請求(電子媒体による請求))により行う」と定められています。

またオンライン請求と紙請求の違いは、業務の効率化にあります。オンライン請求は提出用の紙レセプトを印刷したり、続紙を貼り付けたり編纂作業をする必要がないため、作業時間が大幅に軽減され利便性が高いです。

また提出用の紙レセプトの印刷が不要になるので、経費の節約にもなります。

 

まとめ

患者さんが負担した分以外の診療報酬を保険者に請求することをレセプト業務と言い、原則としてオンラインや電子媒体による請求が定められています。

またオンライン請求は紙請求と違って、時間や経費などのコスト削減や業務の効率化といったメリットがあります。

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