医療事務の初心者必見!知って役立つ「医療保険制度」の基礎知識

 

みなさんは「医療保険制度」が一体どのようなものなのかご存知でしょうか?医療事務に興味を持たれた方であれば、一度は耳にしたことがあるのではないでしょうか。

これから医療事務を目指す方であれば、医療保険制度の基礎知識は知っておく必要があります。今回は現場で必要とされる医療保障制度の基礎知識をご紹介します。

専業主婦の長女
医療保険制度。。医療事務になるためには避けて通れない単語だわ。
キャバの三女
難しそうね。馬鹿な私でも理解できるかしら?お姉ちゃん、私に噛み砕いて教えて!!
元ヤンの次女
いいわよ。だれでも理解できるように、わかりやすい言葉を選んで説明していくわね。

 

日本の国民皆保険制度

日本の医療は国民皆保険制度(こくみんかいほけんせいど)といってすべて国民が医療保険に加入するという制度を導入しています。

すべての国民が医療保険に加入することで加入者である国民が毎月保険料を出し合い、国民同士でお互いを助け合う仕組みのことです。

この国民皆保険制度は1961年に発足し、それ以来私たちがケガや病気を患ったときでも全額自費負担という高額な医療費を支払う必要はなく、医療費の3割負担だけで診療を受けることができるというのはこの国民皆保険制度のおかげです。

 

公的な医療保険制度の種類

誰もが安心して診療を受けることができるために、国民が加入しなければならない保険は大きく分けて2種類あります。「職域保険」と「地域保険」と呼ばれる2種類の保険です。

職域保険

「職域保険」とは、

  1. 健康保険:サラリーマンとして一般企業に勤めている人とその扶養家族が対象となる
  2. 共済組合:公務員とその扶養家族が対象となる
  3. 船員保険:船員とその扶養家族対象となる

地域保険

次に「地域保険」として一般的に挙げられるのが個々の市町村が運営する「国民健康保険」です。

  1. 国民健康保険:自営業や農林水産業者、フリーター、無職など職域保険に加入していない人を対象
  2. 後期高齢者医療制度:75歳以上の方を対象(65歳以上で一定の障害程度にある方)
専業主婦の長女
国民はこのどれかに加入しなければならないのよ。

 

医療保険制度のメリットとは

日本の医療保険制度は誰もが保険に加入する国民皆保険制度だと説明しました。では、この皆保険制度にはどういったメリットがあるのでしょうか。

皆が医療保険に加入しているということは、国民全員がお互いを支えあうという形になるため、国民全員の医療を公的医療保険で保障することができます。そのため、患者は身近に病院を利用することができるため、病気の早期発見や治療に繋がります。

また、患者は自身で自由に医療機関を選ぶことができる上に、保険適応となる安い医療費で高度な日本の医療を受けることができます。この医療保険制度があるために日本は世界でも最高レベルの平均寿命と、高い保健医療の水準を維持し他国からも高い評価を得ています。

 

医療保険制度の2つの権利について

1つ目の権利:「療養の給付」

療養の意味は「病気治療のため、手当をし、体を休めること」。給付の意味は「物を与えること。公の機関などが、金品や便宜を与えること」

療養の給付とは病気治療のために、「診察や薬剤等の支給を受けること」を意味します。

病気や怪我をして医療機関を受診した時に保険証を提示します。保険証を提示すると、医療費は3割〜1割のお支払いになります。保険証と公費のご提示の方は窓口会計はありません。

保険証のご提示がない場合(保険証の紛失・申請中・忘れ物など)は全額支払わなければなりません。全額負担は個人では負担が重すぎるために、医療保険制度で全ての国民に平等に医療を受ける権利が与えています。

◯保険証を提示した場合

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◯保険証を提示しない場合

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キャバの三女
3割負担と10割負担では雲泥の差だわ。療養の給付って普段意識していないけど、無くてはならない制度なのね。
元ヤンの次女
医療保険制度がなければ、3,000円の窓口会計も10,000円になってしまうわ。

1回の診察で10,000円ってぞっとするわよね。気軽に病院に行けないわ。病院に行く足が遠のくわよね。

専業主婦の長女
療養の給付って、健康保険で治療を受けることができるって意味なのね。
医療事務はここで活躍する!

患者は病院や診療所で一般的に窓口負担として3割分の医療費を支払います。残り7割分は患者が加入しているそれぞれの保険に、病院や診療所が請求しなければなりません。そのために保険への残りの医療費の請求はひと月単位で、診療内容と詳しい医療点数を明記した「診療報酬明細書(レセプト)」を患者ごとに作成し審査支払機関へと送る請求業務を行っています。

作成したレセプトを「国保連合会」と「支払基金」の2か所の審査支払機関へと提出し審査を経て、審査が通ればそれぞれの保険者から翌々月に残り7割分の医療費が医療機関へと支払われるのです。これが医療保険制度の医療費の流れになります。

このレセプトを作成・チェック・提出をするのが医療事務の主な仕事内容です。

 

 2つ目の権利:「現金給付」

現金の意味は「現にその場に持っている金銭。げんなま」。給付の意味は「物を与えること。公の機関などが、金品や便宜を与えること」。

現金給付とは、被保険者が労務不能となり収入が減少している場合、生活保障を行うことから現金を与えることを意味します。

国民として保険に加入していると、医療費の公的負担以外にもさまざまな医療費の助成を受けることができます。

子どもの医療費の助成

安心して子育てができるために、子どもの健やかな成長と福祉の増進を図るために子どもが一定の年齢に達するまで、子どもにかかる医療費を補助してくれる制度です。対象となる年齢や助成内容は各市町村によって異なります。

出産育児一時金の助成

出産した場合に受け取ることができる「出産育児一時金」

出産は基本的に健康保険が使えないので全額自己負担となります。ですが、出産にはおおくの費用がかかるため経済的負担が大きくなります。そこで、出産育児にかかる経済的負担の軽減を図るために被保険者または被扶養者が出産したときに、申請を行えば加入している健康保険組合から出産一時金として1児につき42万円が支給されます。

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キャバの三女
赤ちゃんを産む時の入院費用って40万前後と言われているわよね。けど、それを医療保険制度の「出産育児一時金」で給付されるわけね。

元ヤンの次女
医療保険制度があるからこそ、出産する時のお金に困らなくて済むわね。40万なんてそう簡単に用意できる金額じゃないわ。もし、医療保険制度がなければ少子化は加速するところだったわね。
専業主婦の長女
この他にも、死亡した時に受け取ることができる「埋葬料」や、被保険者が病気やケガで労務に就けない期間に支給される「傷病手当金」など当たり前のように利用していた医療費助成も、日本の医療保険制度があるからなのよね。
元ヤンの次女
現金給付ってのは、働けない時に生活保障として現金を支給される制度というわけね。

 

まとめ

私たちが当然のことのように思っていたことも、日本の医療保険制度の仕組みがあるからなのです。日本の医療保険制度は世界でもトップレベルと言われています。しっかりとした医療保険制度が確立している日本にいるからこそ、体調の変化を感じればすぐに病院を受診し、早期治療を受けることができる恵まれた環境にあるといえるでしょう。

元ヤンの次女
医療保険制度が充実したおかげで日本の平均寿命は伸びたと言われているわ。つまり、我々にとって非常に生活する上で重要な制度と言えるわ!

また、日本は世界と比較すると保険料の価格に比べ、よいサービスが受けられると言われているのよ。

キャバの三女
医療保険制度があってよかったわ。病院に気軽に行けないなんて、いやよ。医療保険制度に感謝しなきゃね。

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