レセプト点検(レセプトチェック)業務ってどんなことをするの?

 

レセプト(診療報酬明細書や調剤報酬明細書など)を作成・点検・提出することで、収益の大部分を構成する健康保険組合などからの診療報酬や調剤報酬を請求する仕事をレセプト業務と言います。

ここでは、レセプト業務の基本的な知識とともにレセプト点検とはどのようなものなのかについてお話します。

 

レセプト業務は重要な仕事

普段自分が患者として訪れるときにはあまり意識しませんが、医療機関や調剤薬局の収益がどのようにして成り立っているかご存知でしょうか?

「患者が窓口や受付で支払っているお金がそうじゃないの?」と思う人も少なくないでしょうが、実はそれだけではないのです。

我が国には国民皆保険制度があり、患者さんは通常、健康保険組合・共済組合・市区町村などが発行した保険証を提示して診療を受け、これを保険診療と言います。

このときに患者さんが支払うお金は、医療機関が診療行為などの対価として受け取るお金(診療報酬)の最大3割でしかありません。残りの7割以上は、その患者さんの保険証を発行している健康保険組合・共済組合・市区町村などが負担することになっており、調剤報酬も同様です。

レセプト業務とは、この残りの7割以上の部分を健康保険組合・共済組合・市区町村などの保険者に請求する仕事のことを言い、医療機関や調剤薬局の収益の大部分を支える重要な仕事です。

 

診療報酬や調剤報酬が支払われる仕組み

さて、患者さんには医療機関や調剤薬局へ訪れるたびに最大3割の診療報酬または調剤報酬を請求することができますが、保険者からはその都度、お金を受け取ることはできません。

なぜなら請求作業が膨大かつ複雑になってしまうからです。そのため、1ヶ月ごとにまとめて請求することになっています。

また請求は保険者に直接行うわけではありません。医療機関や調剤薬局と保険者の間にはその請求が正しいかどうかを判断する審査支払機関というものが存在し、その審査支払機関を通して保険者に請求します。

そこで問題がなければ審査支払機関の請求に応じた保険者が、審査支払機関を通して医療機関や調剤薬局に診療報酬または調剤報酬を支払う仕組みになっています。

 

レセプトの作成

ここからは実際にどのようにしてレセプトの作成や点検が行われるのかについてお話します。

まず審査支払機関へのレセプトの提出期限は、その診療や調剤を行った翌月の10日と定められています。そのためレセプト業務の多くが毎月1~10日までに集中することがほとんどです。

レセプトは、患者さんひとりにつき1件作成します。大きな病院などでは数千にも及ぶ量のレセプトを作成しなければなりませんが、さほど時間はかかりませんし作業自体も難しくありません。

それというのも、普段から正しい情報をレセコンに入力しておけば、レセコンが1ヶ月分の診療内容・診療報酬や調剤内容・調剤報酬を自動的に集計して出力してくれるからです。

 

レセプトの点検

しかしながらレセコンに入力されている情報がすべて正確であるとは限りません。間違って入力してしまっていたり、診療内容や処方した薬を医師が誤って申告していたりする可能性もあるでしょう。

そこで、レセコンから出力されたレセプトの内容が適切なものであるかどうかをチェックするレセプト点検作業を行います。

「保険者番号といった患者さんの情報に間違いがないか」ということはもちろん、特に医療機関では「記載されている傷病名と行った診療行為に齟齬がないか。また処方薬との整合性はあるか」などを点検します。

記載されている傷病名と行った診療行為や処方した薬などに不整合の疑いがある場合は、医師に確認を取って必要があれば修正し、適切なレセプト内容になれば作業は完了です。

 

まとめ

レセプト点検は、レセプトを請求する前にレセプトの内容が適切であるかどうかをチェックすることを言います。

レセプトの記載内容に誤りがあると、レセプトを差し戻されたり、減額査定されたりすることがあるので重要な作業の1つです。

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