【診療報酬の基本】レセプト用語の「止め」「月遅れ請求」って何?

 

医療事務や調剤薬局事務の主な業務の1つである「レセプトの作成と請求」は、他の事務職には馴染みのない業務です。

ここではそんな「レセプト業務」がどのようなものであるかを説明するとともに、実際の現場で使われるレセプトの「止め」と「月遅れ請求」についてご紹介します。

 

レセプト業務とは

レセプト業務について説明する前に、みなさんはそもそも医療機関の収益がどのように成り立っているかご存知でしょうか?

病院の大部分の収益を占める診療報酬は、保険診療の場合に患者さんからは一部負担金として最大3割の金額しか支払われません。それでは残りの7割以上は誰が支払ってくれるのかというと、その患者さんの保険証を発行している健康保険組合・共済組合・市区町村などです。

レセプト業務とは、健康保険組合・共済組合・市区町村などが負担している診療報酬の7割以上の部分を、レセプト(診療報酬明細書)を作成し審査支払機関を通して請求する業務のことを言います。

 

診療報酬が支払われる仕組み

診療報酬の支払いの仕組みについてもう少し詳しく説明すると、先にも述べたように保険診療を行った場合は最大3割の診療報酬を患者さんに、残りの7割以上を健康保険組合・共済組合・市区町村などの保険者に支払ってもらいます。

しかし患者さんには来院のたびに診療報酬を請求することができますが、保険者に対して同じように請求すればその作業量が大量になりすぎてしまいます。

したがって保険者への請求は、1ヶ月ごとにまとめて請求することになっています。

(レセプトのサンプル)

さて医療機関が保険者から診療報酬を支払ってもらうとき、実際には保険者へ直接請求するわけではありません。医療機関と保険者の間にはその請求が正しいかどうかを判断する審査支払機関というものがあり、その審査支払機関を通して保険者に請求します。

それでは次に実際のレセプト業務の流れについて簡単にご説明します。

 

レセプト業務の流れ

まず審査支払機関へのレセプトの提出期限はその調剤を行った翌月の10日と定められています。そのためレセプト作成作業の多くが毎月1~10日までに集中します。

提出を求められるのは「診療報酬請求書」と、患者さんごとに処方した薬の内容やそれに応じた診療報酬点数などが1ヶ月分まとめて記載された書類である「レセプト(診療報酬明細書)」です。

レセプトの作成についてですが、普段からレセプトのベースとなる情報をレセコンに入力しているため、レセコンが自動的に1ヶ月分の処置内容や診療報酬を集計して出力してくれます。

レセプトの作成後はレセコンに入力されている情報が正確であるかの点検作業をします。それが済み次第審査支払機関に提出し、審査支払機関はその内容を確認して問題がなければ保険者に診療報酬を請求するという流れです。

その後保険者が審査支払機関の請求に応じ、審査支払機関を通して医療機関に診療報酬が支払われます。

 

「止め」と「月遅れ請求」について

「止め」と「月遅れ請求」は実際のレセプト業務でよく使われる言葉で、「止め」とは当月のレセプトの請求を「止め」、次回月に延ばすことを言います。

そして「月遅れ請求」は、当月分以外のレセプトの請求を行うことを言います。

例えば初めて来院する公費負担医療制度を利用している患者さんが、受給者証を忘れて月末まで持ってこなかった場合、公費の番号がわからないため当月分のレセプトに反映できません。したがってその患者さんのレセプトは月分を遅れて請求することになります。

このように当該月から遅れたレセプトのことを「月遅れ」または「月送り」と言います。

 

まとめ

レセプト業務は患者さんが負担した分以外の診療報酬を保険者に請求するために大切な業務であり、医療事務や調剤薬局事務の重要な仕事です。

また当月分のレセプト請求を止める「止め」と、何らかの理由で当月から遅れてレセプト請求することを「月遅れ請求」と言います。

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