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医療保険のオンライン資格確認の仕組みとメリット・デメリット

こんにちは、医療事務ブロガーの元ヤン次女です!

いよいよ2021年3月から開始される「マイナンバーカードを活用した医療保険のオンライン資格確認」。

とはいえ、現状あまり周知されているとは言い難い状況です。

「マイナンバーが保険証になるってどういうこと?」
「オンライン資格によるメリット・デメリットは?」

当サイトには、このようなご質問を頂くことも少なくありません。

そんな方に向けて、この記事ではオンラインによる資格確認について、分かる記事を書きました!

元ヤンの次女

今回の記事で分かること

  • オンライン資格確認とは?
  • 導入する目的、背景、狙いとは?
  • メリット・デメリットの考え方

すでに導入して制度を理解している人はもちろん、1から勉強されたい人にも役立つ内容となっています。

この記事を読めば、オンライン資格確認の導入背景や導入効果をスッキリ理解することができますよ!

それでは、どうぞ!

オンライン資格確認とは?

クリニックや病院などの医療機関や調剤薬局では、患者が加入している医療保険を確認する必要があるため、健康保険証の提示を求め、この作業を「資格確認」と言います。

オンライン資格確認とは、医療機関や調剤薬局を利用する際の患者の被保険者資格を、健康保険証ではなくマイナンバーカードを使ってオンラインで確認することを言います。

この場合、マイナンバーカードのICチップに格納されている電子証明書を活用してオンライン確認を行うため、マイナンバー(12桁の番号)そのものを取り扱うわけではありませんし、マイナンバーカードに医療保険の資格情報や医療情報などが保有されているわけでもありません。

また、ICチップの読み取りは患者自身がマイナンバーカードをICカードリーダーにかざすため、患者のマイナンバーを医療機関や調剤薬局側が知ることはなく、診療情報なども紐付けて管理されることはありません。

 

オンライン資格確認導入の背景

これまでの資格確認方法は、受付が患者の健康保険証を受け取って確認し、記号・番号・氏名・生年月日・住所などをレセコンに入力するというものでした。しかしこの方法では入力の手間がかかり、患者を待たせてしまうという難点がありました。

また、一般的に医療機関や調剤薬局では、月に一度受付で患者の健康保険証を確認していますが、ときどき健康保険証の資格失効によって月に一度のレセプト請求が正しく行えないことがあります。

さらにそうした理由で返戻処理が発生するため、医療機関や調剤薬局の事務作業に負担がかかるという問題がありました。

こうした背景があり、医療保険者と医療機関などの間で本人確認と被保険者資格の有効性を効率的に確認するための仕組みが求められた結果、マイナンバーカードのICチップに格納されている電子証明書を活用する方法が検討されたというわけです。

 

オンライン資格確認のメリット

1.リアルタイムで把握可能

オンライン資格確認を導入することによって、本人確認と被保険者資格の有効性の確認や、保険情報が変わっていないかについてリアルタイムで把握することができます。

したがって、適切な診療報酬や調剤報酬の支払いが確保され、健康保険証の有効期限を意識する必要がなくなります

2.限度額適用認定証の発行削減

また保険者における高額療養費の限度額適用認定証の発行などを大幅に削減することができます。

3.事務作業の負担減少

さらに資格を失効した健康保険証の利用による過誤請求や、保険者の未収金を大幅に減少させることができるため、事務作業の負担が少なくなります。

 

オンライン資格確認のデメリット

1.インターネット環境が必要

まず顔認証付きカードリーダーを設置したり、資格確認用のインターネット回線の開通をしたり、資格確認用のパソコンの用意をしたりするなどの資格確認のためのインフラ整備は、医療機関や調剤薬局に負担を強いることがデメリットとして挙げられます。

2.患者様へのご案内が必要

また、顔認証付きカードリーダーは患者本人が操作することになっていますが、操作に不慣れな高齢の患者など、マイナンバーカードの読み取りがうまくいかない場合は、従業員が代行する必要があります。

マイナンバーカードを預かることになれば、カードの取り違えや紛失といった問題が生じることも懸念されています。

 

まとめ

オンライン資格確認とは、患者の本人確認と被保険者資格の有効性を効率的に確認するために、マイナンバーカードのICチップに格納されている電子証明書を活用してオンライン確認を行う仕組みのことです。

これにより医療機関や調剤薬局の過誤請求などが大幅に減少されるとしていますが、問題点や課題も多いようです。

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元ヤン次女医療事務ブロガー
医療業界10年以上の「中の人」。医事会計システム&電子カルテのインストラクターや医療用コンピュータのシステム保全のお仕事をしながら、医療事務ブログを運営。夢は、一人でも多くの読者さんを一人前の医療事務に育て上げること。